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RESOLUCION9/18 DE LA SRT

[13:58, 6/11/2018] Cigorraga E E: Dado que las empresas suelen recibir con frecuencia el rechazo de la cobertura de una enfermedad profesional por parte de su ART, creemos que es importante que conozcan o tengan los principales elementos para determinar si ese rechazo es correcto o puede ser impugnado porque no se ajusta a lo que este procedimiento determina.-

TEMAS QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA.-

1.- Que la  Ley sobre Riesgos del Trabajo (L.R.T.) establece la obligación de las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (A.R.T.) de brindar prestaciones en especie y dinerarias a aquellos trabajadores incapacitados laboralmente, ya sea en forma temporaria o permanente. Que el empleador está obligado a denunciar a la Aseguradora, inmediatamente de conocido, todo accidente de trabajo o enfermedad profesional que sufran sus dependientes, y que asimismo, también podrá efectuar la denuncia el propio trabajador, sus derechohabientes o cualquier persona que haya tenido conocimiento.

2.- Que el artículo6 o del Decreto 717/96, faculta a la A.R.T. a rechazar la contingencia, imponiéndose como causal primordial, el supuesto en que esta considere que el accidente no sea de naturaleza laboral o la enfermedad no revista carácter profesional.

3.- Que de acuerdo con lo dispuesto por el último párrafo del citado artículo, el trabajador estará obligado a someterse al control que efectúe el facultativo designado por la Aseguradora tantas veces como razonablemente le sea requerido.

4.- Que el artículo 9º del citado decreto  faculta tanto a las A.R.T. como a las Comisiones Médicas Jurisdiccionales para determinar la existencia de una enfermedad profesional, lo cual implica establecer la relación causal adecuada entre la patología denunciada, las tareas desarrolladas, los Agentes de Riesgo presentes en el lugar de trabajo y la exposición sufrida. Que en primera instancia, es responsabilidad de la A.R.T. detectar tempranamente la existencia de aquellas patologías producidas por causa del trabajo y, en defecto de ello, ante la denuncia de la contingencia por parte del trabajador o empleador, deberá accionar los mecanismos tendientes a determinar el carácter profesional de la patología invocada.

5.- Que el procedimiento que comentamos se dicta para ordenar el rechazo de Enfermedades Profesionales, el cual resulte ordenador a los efectos de garantizar la debida fundamentación del mismo por parte de la A.R.T y objetivar la pretensión del trabajador damnificado, de manera tal que al momento de formalizarse un reclamo ante la Comisión Médica Jurisdiccional, esta pueda contar con todos los elementos necesarios a fin de determinar el carácter profesional de la contingencia denunciada.

6.- Que el artículo 14 de la Ley N° 26.529 sobre Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud establece que el paciente es el titular de la historia clínica y a su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma.

El incumplimiento de dicho procedimiento por parte de la aseguradora de riesgos del trabajo (ART) configurará falta grave de conformidad co…
[13:58, 6/11/2018] Cigorraga E E: LA RESOLUCIÓN (SRT) 9/2018.

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1.- Se instaura un procedimiento sumarísimo (rápido) de formulación y solución de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) que son las Obras Sociales, y de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP), que afecten o que puedan afectar la normal prestación médico asistencial a favor de los usuarios.

2.- El procedimiento comprende: derecho a ser oído por parte del afiliado a la Obra Social o Medicina Prepaga, derecho a ofrecer y producir prueba, y derecho a una decisión fundada.

3.- El procedimiento de reclamos será gratuito para los usuarios titulares y/o personas del grupo familiar a su cargo y/o apoderado y/o gestor oficioso.

4.- El reclamo podrá ser presentado por:

El usuario titular de un Agente del Seguro o Entidad de Medicina Prepaga por sí, o en representación de los miembros del grupo familiar a su cargo.

Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma.

En caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso (familiares, interesesados). Dicha actuación deberá ser ratificada en los treinta (30) días siguientes por el usuario titular.

5.- La presentación del reclamo deberá contener los siguientes recaudos: (a) Nombre/s y apellido/s, domicilio real, número de CUIT/CUIL; (b) Domicilio constituido; (c) Teléfono fijo y/o celular, correo electrónico, número de fax; (d) Breve descripción del reclamo, y, si se considera pertinente, el derecho en que funda su petición; (e ) la petición, concretada en términos claros y precisos; (f) ofrecimiento de toda prueba de que ha de valerse, acompañando la documentación en que funde su derecho; y (g) firma del usuario, representante, apoderado o gestor oficioso.

6.- Los reclamos podrán ser presentados a través de la concurrencia personal en: (a) la sede regional del Agente del Seguro de Salud o Entidad de Medicina Prepaga correspondiente al domicilio del usuario; (b) la sede de la SSSal. sita en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las Delegaciones Regionales habilitadas y las que a futuro se establezcan en el resto del país; y (c) También podrán ser presentados por correspondencia, fax, correo electrónico, Sistema de Tramitación a Distancia (TAD).

7.- Documentación que deberá presentarse: (a) copia de DNI del usuario titular y del grupo familiar; (b) constancia de CUIT/CUIL; (c) carnet de afiliación de Obra Social y/o Entidad de Medicina Prepaga; (d) ultimos tres recibos de haberes – últimos tres pagos de monotributo y/o régimen del servicio doméstico – últimos tres pagos de cuota plan de adherente y/o superador; (e ) diagnóstico médico (original y copia); (f) prescripción actualizada expedida por el médico tratante.

8.- Iniciado el reclamo, la Auditoría Médica de la entidad que corresponda deberá calificar en forma inmediata al reclamo como: (a) trámite urgente: Serán calificados como trámite urgente aquellos casos en que la normal tramitación del procedimiento pudiera afectar la vida y/o salud del usuario, y por lo cual se deben tomar medidas inmediatas. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución inmediata al caso, el cual no deberá exceder los dos (2) días corridos; (b) trámite especial: Serán calificados como trámite especial aquellos casos en los cuales existe un requerimiento inminente de cobertura en razón de la situación o patología que pudiere afectar al usuario, que si bien no pudiere resultar necesariamente mortal, la demora en su atención puede ocasionar complicaciones mayores. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder de los cinco (5) días corridos; y (c) trámite normal: Los casos que no encuadren dentro de la calificación como trámite urgente o trámite especial, serán considerados como trámite normal. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder los diez (10) días corridos.

9.- Los reclamos podrán ser presentados ante la SSSal., debiéndose cumplir para ello con las pautas indicadas en el punto 1 del presente Anexo. No es requisito haber agotado la instancia administrativa previa ante los ASS y EMP.

10.- Tratándose de los supuestos calificados como trámite urgente y, en caso de corresponder, se intimará a los ASS y EMP a brindar cobertura médico asistencial indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al hospital público de autogestión o a otra obra social del sistema o empresa de medicina prepaga. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el régimen sancionatorio de las leyes 23661 y 26682, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder a sus autoridades.